Предстерилизационная очистка, этапы, способы, контроль качества, средства

Предстерилизационная очистка является вторым этапом обработки медицинских инструментов, которая проводится после дезинфекции и отмывки изделий от дезинфектанта, с целью окончательного удаления остатков белковых, жировых, механических загрязнений, лекарственных препаратов и т.д. От полноты и качества проведения предстерилизационной очистки непосредственно зависит эффективность последующей стерилизации, поэтому нормативами в практику введен обязательный контроль качества предстерилизационной очистки, осуществляемый как самим лечебно-профилактическим учреждением, так и специалистами Роспотребнадзора. Это, в частности, пробы, регистрирующие остатки крови на инструментах -азопирамовая и амидопириновая,- а также выявляющие остаточные количества моющих средств: фенолфталеиновая, и определение рН (для аптечной посуды). Для предстерилизационной очистки используют средства, указанные в таблице приложения ниже.

Средства для предстерилизационной очистки

Растворы, содержащие перекись водорода и моющее средство («Лотос», «Лотос-автомат», «Астра», «Прогресс», «Айна», «Маричка»), готовят в условиях ЛПУ, применяя перекись водорода медицинскую или техническую (марки А и Б). Для снижения коррозийного действия моющих растворов, содержащих перекись водорода с моющим средством «Лотос» или «Лотос-автомат», целесообразно использовать ингибитор коррозии 0,14% олеат натрия. Особенно важное значение имеет предстерилизационная очистка при применении «холодных» методов стерилизации: газовой, растворами химических веществ.

Этапы предстерилизационной очистки

1. Замачивание изделий в моющем растворе на время определенное инструкцией к каждому конкретному раствору или кипячение в растворе (или использование механизированного метода с применением ультразвука);

2. Мойка каждого изделия в моющем растворе при помощи ерша, щетки, ватно-марлевого тампона - 0,5 минут на изделие (при ручной обработке);

3. Ополаскивание под проточной водой до исчезновения щелочности - от 5 до 10 минут;

4. Ополаскивание (обессоливание) в дистиллированной воде из расчета: на 2 набора инструментов - 1 литр дистиллированной воды;

5. Сушка горячим воздухом при температуре 85-90°.

Предстерилизационную очистку проводят ручным или механизированным способом (с помощью специального оборудования, например, ультразвуковых установок отечественного - «Серьга», «Кристалл-5», «УЗВ», «Ультраэст», «УВ-1», «УЗУМИ-15» - или импортного производства). Воздействие ультразвуковых колебаний значительно ускоряет отслаивание и разрушение загрязнений на поверхности изделий. Вышеуказанные установки различаются не только по рабочей частоте ультразвуковых генераторов (33 кГц и 44 кГц), но и по объему и конфигурации рабочих ванн. Установка «Кристалл-2,5» предназначена только для обработки стоматологического инструментария. Установки «Кристалл-15» и «УЗУМИ-15», имеющие ванны объемом 15 литров, предназначены для предстерилизационной очистки различных типов изделий. Фирмой «Галион» создана вакуумная установка «УВГ10-50» для предстерилизационной очистки изделий с труднодоступными каналами и полостями. Для обработки стоматологического инструментария фирма «Геософт Дент» выпускает настольную установку «ULTRAEST-М».

При использовании ручного способа применяют емкости из пластмасс, стекла или покрытые эмалью (без видимых повреждений эмали).

Предстерилизационная очистка ручным способом может осуществляться с применением замачивания в моющем растворе или с применением кипячения в растворе моющего средства.

Механизированный способ осуществляется согласно инструкции по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию.

При наличии у средства, наряду с моющими, также и антимикробных свойств предстерилизационная очистка изделий на этапе замачивания или кипячения в растворе может быть совмещена с дезинфекцией в соответствии с таблицей, представленной ниже.

Предстерилизационная очистка и дезинфекция, совмещенные в одном процессе:

Разъемные изделия подвергаются предстерилизационной очистке в разобранном виде.

Изделия замачивают в моющем растворе при полном погружении с обязательным заполнением каналов и полостей на время от 15 до 60 минут в зависимости от свойств моющих средств.

Мойку изделий осуществляют с помощью ватно-марлевого тампона, тканевых салфеток, ершиков в том же растворе в течение 0,5-1 минуты. Каналы и полости изделий промывают с помощью шприца. Применение ершиков при очистке резиновых изделий не допускается.

Для предстерилизационной очистки растворы средств «Биолот», «Биолот-1», «Лизетол АФ», «Бланизол», «Пероксимед», «Септодор», «Векс-Сайд», а также средство «Гротанат», «Борербад», католиты и анолиты используются однократно. Растворы средств «Луч», «Зифа», «Дюльбак ДТБ/Л» («Дюльбак Макси») применяют двукратно. Растворы остальных средств допускается использовать до загрязнения (появление первых признаков изменения внешнего вида), но не более чем в течение времени, указанного в методическом документе по применению конкретного средства. При применении растворов, содержащих перекись водорода и моющее синтетическое средство, а также 2 и 3% растворы бикарбоната натрия или 1,5% раствор CMC «Лотос», могут использоваться до 6 раз в течение рабочей смены. Электрохимически активированные растворы католитов и анолитов, растворы «Биолота», «Лизетола АФ», «Пероксимеда», «Септодора», «Аист-универсал М» используют однократно. При использовании для очистки методов кипячения в растворах бикарбоната натрия и синтетических моющих средств (за исключением раствора CMC «Аист-универсал М»)
механическая очистка изделий с помощью ватно-марлевого тампона, тканевой салфетки или ерша проводится при ополаскивании изделий под проточной водой. Для снижения коррозии металлических инструментов в моющий раствор необходимо вводить олеат натрия в количестве 1,4 г на 1 литр раствора. Предстерилизационная очистка изделий ручным способом является трудоемкой процедурой, занимающей до 1/3 рабочего времени медицинской сестры. Ручной способ очистки контаминированных предметов сопряжен с риском инфицирования персонала возбудителями, передающимися через кровь, биологические жидкости и другими потенциально опасными микроорганизмами, в связи с чем этот способ не должен применяться.

Альтернативными ручной предстерилизационной очистке способами являются ультразвуковая обработка, применение моечных машин, моечно-дезинфекционных и моечно-стерилизационных установок. Для механизированного способа предстерилизационной очистки предложены различные типы моечных машин. Они могут быть однокамерными или многокамерными. Цикл обработки должен включать этапы: замачивание, мойку, ополаскивание водопроводной водой, ополаскивание дистиллированной водой и сушку. В однокамерных моечных автоматах все этапы обработки выполняются поочередно в одной и той же камере. В многокамерных машинах каждый этап обработки происходит в разных камерах.

Машинная мойка изделий предпочтительнее ручной вследствие ограничения контакта персонала с инфицированным материалом и возможности обеспечения более качественной очистки. Разрешение МЗ РФ на применение имеют моечные машины «Deko-25», «Deko-260», «Deko-2000» (фирма «Franke»), предназначенные, в зависимости от мощности, для мойки инструментария (в т.ч. стоматологического), наркозной и эндоскопической аппаратуры, лабораторной посуды и т.д., в которых в качестве моющего средства может быть использован финский препарат «Эридеко-11» фирмы «Эрисан». В настоящее время существует и ряд других средств, позволяющих, как отмечалось, дезинфекцию и предстерилизационную очистку объединить в один этап обработки. Это «Аламинол», «Дезэффект», «Деконекс Денталь ББ», «Вир-кон», «Гротанат», «Септабик», «Делансин», «Септодор-Форте», «Мистраль», «Авансепт», «Трилокс». Использование этих средств позволяет сделать процесс обработки инструментов менее трудоемким и сократить время их пребывания в растворах химических средств, хотя в последние годы, по данным зарубежных публикаций и российских авторов, приоритет следует сохранять за раздельным процессом дезинфекции и предстерилизационной очистки критичных средств (контактирующих со стерильными тканями или сосудистой системой) по причине снижения качества предстерилизационной очистки за счет выраженной фиксации остатков биологических загрязнителей на объектах. В таком случае такие «пары препаратов», как «Эринокс» и «Эригид форте» (фирма «Эрисан») позволят получить высокую степень антисептической подготовки техники. Режимы дезинфекции указанными средствами представлены в таблице 1 (по Г. Гвелесиани, 1999).

Контроль качества предстерилизационной очистки

Для определения качества предстерилизационной очистки медицинских изделий применяют следующие пробы:

1. Азопирамовая проба используется для наличия остаточных загрязнений кровью.

2. Исходный раствор азопирама готовят путем смешивания 100 г амидопирина и 1 г солянокислого анилина и доведением до объема 1 л 95% этилового спирта. Смесь перемешивают до растворения составных компонентов. Приготовленный раствор азопирама хранится в плотно закрытом флаконе в темноте. Срок хранения при комнатной температуре - не более 1 месяца, при содержании раствора в холодильнике - 2 месяца.

3. Постановку пробы проводят реактивом азопирам, который готовят путем смешивания равных количеств исходного раствора азопирама и 3% раствора перикиси водорода. Реактив азопирам хранится не более 2 часов. Реактив не следует размещать вблизи нагревательных приборов и на ярком свету. Постановку пробы необходимо проводить на холодных инструментах.

4. Нанесении 2 капель реактива на медицинское изделие или при протирании его марлевой салфеткой на загрязненных кровью изделиях появляется фиолетовое, затем быстро переходящее в розово-сиреневое окрашивание реактива. Проба выявляет кроме кровяных загрязнений наличие на изделиях пероксидаз растительного происхождения, окислителей и компонентов коррозии (солей железа и окислов). При выявлении наличия коррозии отмечается бурое окрашивание реактива. В остальных случаях выявляется розовато-сиреневое окрашивание.

5. Амидопириновая проба также применяется для выявления наличия остаточных количеств крови.

6. Для проведения пробы смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода. 2 капли приготовленной смеси наносят на сухую поверхность медицинского изделия. Остаточное количество крови на поверхности инструментов проявляется сине-фиолетовым окрашиванием. Не следует проводить пробу на горячих инструментах.

7. Фенолфталеиновая проба применяется для определения наличия остаточных количеств моющих средств.

8. Пробу осуществляют путем нанесения на сухую, негорячую поверхность 2 капель 1 % раствора фенолфталеина. При наличии на поверхности изделий остатков моющих средств отмечается розовое окрашивание.

При выявлении положительной пробы на кровь или моющее средство на поверхности медицинских изделий, изделия обрабатываются повторно до получения отрицательной пробы. Результаты контроля фиксируются в журнале учета качества предстерилизационной обработки.

Упаковка и укладка изделий медицинского назначения

Упаковка - это один из пяти базовых этапов общего процесса стерилизации: очистка, дезинфекция, подготовка и упаковка, стерилизация, хранение и отпуск, использование. Эффективность процесса стерилизации зависит от типа используемого упаковочного материала, метода упаковки и загрузки изделий подлежащих стерилизации. Упаковка - это этап в общем процессе стерилизации, который следует за очисткой, дезинфекцией и подготовкой к загрузке изделий подлежащих стерилизации. Выбор и использование подходящего упаковочного материала - один из наиболее важных аспектов для эффективной стерилизации поддержания хранения.

Требования к упаковочному материалу: должен соответствовать используемому методу стерилизации; позволять воздуху и стерилянту проникать внутрь; поддерживать стерильность во время хранения и обращения; не иметь повреждений;

быть прочным, чтобы выдерживать разрывы и проколы; не расслаиваться при открытии; обеспечивать возможность нанесения маркировки; не выделять органических веществ;

быть достаточно гибким для быстрого сворачивания и разворачивания; быть недорогим; иметь гарантию качества; должен легко подвергаться утилизации. Выделяют стерилизационные упаковочные материалы, предназначенные для защиты простерилизованных изделий от вторичной контаминации микроорганизмами в пределах максимально допустимого срока, и защитную упаковку, предназначенную для защиты простерилизованных упаковок с медицинскими изделиями от воздействия факторов внешней среды во время их транспортирования и хранения до использования изделий по назначению.
Наиболее часто в качестве упаковочных материалов используется муслин (140 сечений нитей в 1 см), крафт-бумага, нетканые оберточные материалы и бумажные/пластиковые пакеты. При использовании однослойных стерильных пакетов их содержимое может контаминироваться от наружной поверхности упаковки при открытии. В связи с зтим предметы, подвергающиеся стерилизации, необходимо упаковывать в двухслойную бумагу или нетканые оберточные материалы. Исследованиями последних десятилетий установлено, что применяемые для стерилизации комбинированные и бумажные упаковочные материалы отвечают современным требованиям стерилизации. Необходимо свести к минимуму использование для стерилизации медицинских изделий стерилизационных коробок (биксов). Применение их допустимо лишь в крайних случаях после оборудования внутренним защитным поясом из текстильных материалов. Не следует применять для упаковки резиновую клейкую ленту, булавки, скобки, скрепки и другие острые предметы, которые могут повредить упаковку и стать причиной повреждения стерилизационного оборудования. Как показали результаты бактериологических исследований, высеваемость микрофлоры из биксов составила 3,8%, из крафт-пакетов - 1,08%, в бумажных и комбинированных пакетах фирм «Випак Медикал» и «SPS/Rexam» изделия были абсолютно стерильными. Высокая высеваемость микрофлоры с изделий, подвергшихся стерилизации в крафт-пакетах кустарного производства, вероятно, происходит из-за того, что в паровых стерилизаторах с вакуумной откачкой воздуха они часто расклеиваются. В последние годы широкое применение для стерилизации получили самозапечатывающиеся и термосвариваемые пакеты.

Самозапечатывающиеся стерилизационные пакеты изготавливаются из специальной медицинской бумаги Kraft и прозрачной полипропиленополиэфирной ламинированной пленки толщиной 2 мм. Пленка должна быть слегка окрашенной, чтобы оттенок позволял лучше видеть находящийся внутри инструмент. Предпочтительная конструкция пакета - это боковые и торцевые склейки-швы с самоклеящейся лентой, которая может прилипать как к бумаге, так и к пленке, т.е. 50% бумаги, 50% пленки и перфорированный сгиб. Существует простой способ проверки качества используемых пакетов. Запечатывается пустой пакет. Затем вскрывается угловая верхняя перфорированная склейка-шов так, чтобы можно было внутрь налить воду на половину объема. Если выявляется подтекание воды, то у самозапечатывающихся стерилизационных пакетов некачественная склейка. Важно помнить, что открывание пакета после стерилизации инструмента осуществляется снизу. Предпочтительнее наличие выреза для захвата рукой бумаги и пленки при открывании. Правильная процедура вынимания содержимого пакета заключается в отделении пленки от бумаги, а не в выталкивании инструмента через пленку и бумагу, так как в этом случае нарушается стерильность. Важно, чтобы при открывании пакета пленка отделялась от бумаги. Если хоть малейшая часть пленки останется на бумаге, то содержимое пакета считается загрязненным и подлежит повторной стерилизации. Пленка, оставшаяся на бумаге, подвергалась воздействию окружающей среды. Как только содержимое пакета при открывании войдет в контакт с пленкой, произойдет загрязнение содержимого материала. Полное отделение пленки от бумаги является обязательным. В противном случае качество используемых пакетов является сомнительным. Размер пакета так же важен для качества стерилизации. Если пакет слишком маленький или слишком плотно заполнен, то не представляется возможным заклеить его как следует. Любая неровность в месте склейки приведет к формированию отверстия и нарушению качества стерилизации. Термосвариваемая упаковка для стерилизации представлена на примере продукции фирмы «МЕДТЕСТ-СПб»:

комбинированные термосвариваемые пакеты, предназначенные для упаковывания медицинских изделий, стерилизуемых паровым методом; рулонный термосвариваемый материал для упаковывания медицинских изделий, стерилизуемых воздушным методом. Комбинированные стерилизационные упаковки изготовлены из специальной многослойной пленки голубого или зеленого цвета и медицинской бумаги, соединенных термошвом.
Рулонный термосвариваемый материал изготовлен из специальной бесцветной термостойкой пленки.

Защитная упаковка представлена пакетами, изготовленными из специальных сортов полимерной пленки.

Каждая упаковка (пакет) для паровой стерилизации содержит маркировку: химический индикатор процесса с буквенным обозначением цвета (серый) конечного состояния; товарный знак производителя; символ или буквенное обозначение направления вскрытия; цифровое обозначение номера партии, даты изготовления; обозначение кода типоразмера; символ или буквенное обозначение парового метода стерилизации.

Маркировка рулонного материала для воздушной стерилизации содержит: товарный знак производителя; символ или буквенное обозначение воздушного метода стерилизации; обозначение номера партии, даты изготовления; обозначение кода типоразмера. При использовании рулонного материала для воздушной стерилизации из него готовят пакеты, нарезая отрезки рукова необходимой длины. Размер отрезка подбирают с запасом не менее 3-4 см для нижнего и верхнего шва термосваривания. Термошвы запаивают таким образом, чтобы за швом оставалось еще 2-3 см пленки рукавного отрезка. Края рукавов никогда не должны обрезаться, т.к. в этом случае пленка может заворачиваться, создавая полости для накопления пыли. Каждая потребительская единица (пакет) защитной упаковки для транспортирования и хранения простерилизованных упаковок с медицинскими изделиями содержит маркировку: товарный знак производителя; обозначение кода типоразмера; обозначение номера партии, даты изготовления; символ или буквенное обозначение функционального назначения.

Размещают стерилизуемые изделия в упаковке, ориентируя изделие рабочей частью в сторону, противоположенную символу вскрытия. Для предотвращения повреждения стерилизационных упаковок колющими (иглы и др.) и режущими инструментами необходимо предварительно обернуть рабочие части режущих инструментов марлевыми или бумажными салфетками или упаковать изделия последовательно в две стерилизационные упаковки, соблюдая непременное правило: «бумага к бумаге», «пленка к пленке». Тканный операционный и перевязочный материал укладывают без уплотнения для обеспечения свободного проникновения пара между слоями. Запечатывание упаковок проводят с помощью термосварочных приборов, обеспечивающих ширину термошва не менее 8 мм. Температурный режим термосваривания составляет: для комбинированных пакетов, стерилизуемых паром: +180 ... + 195°С; для рулонного материала, стерилизуемого горячим воздухом: +195 ... +205°С. Оптимальные температурные условия термосваривания подбираются практическим путем регулировки температуры термосваривания, усилия термоваликов в соответствии с руководством по эксплуатации для конкретного термосваривающего прибора.

Контроль параметров режимов и условий стерилизации осуществляется с помощью химических индикаторов, размещенных как снаружи, так и внутри стерилизационной упаковки.

Простерилизованные изделия в упаковках после выгрузки из стерилизатора должны оставаться в стерильной зоне до их полного самоохлаждения. Во время самоохлаждения должны быть исключены: появление в стерильной зоне сквозняков, доступ холодного воздуха, присутствие посторонних лиц. Остывшие упаковки подлежат обязательному визуальному контролю. Поврежденные, влажные, упавшие на пол упаковки считаются загрязненными, а изделия из них подлежат обязательной переупаковке и повторной стерилизации. Повышение надежности регламентного срока хранения (до 90 дней) достигается хранением упаковок во вторичной (защитной) упаковке. Запечатывание защитных упаковок проводят с помощью самоклеющейся ленты шириной не менее 12 см или с помощью термосварочных аппаратов, обеспечивающих ширину шва не менее 8 мм. По окончании запечатывания в защитную упаковку маркируют с указанием даты стерилизации, наименования отделения. При комплектовании наборов инструментов перед упаковкой необходимо следить за тем, чтобы нержавеющие инструменты не соприкасались с инструментами, которые имеют повреждение хромового или никелевого слоев. Такие инструменты не должны использоваться во избежание развития коррозии инструментов, не имеющих коррозии. Упакованные инструменты укладываются в стерилизационные контейнеры на ребро, чтобы образующийся конденсат не скапливался в упаковках. Если наборы инструментов упакованы в картонные лотки, то они могут укладываться горизонтально, так как конденсат легко поглощается картоном или тканевой оберткой. Почкообразные лотки при стерилизации укладываются на ребро или дном вверх для предотвращения конденсатообразования.

Стеклянные изделия, бутылки, чашки, флаконы упаковываются в одноразовые упаковки - бумажные листы или пакеты отверстием вниз. Размер пакетов подбирается так, чтобы между материалом и краем с термошвом оставался промежуток не менее 3 см. Стерилизуемый материал не должен занимать более 3/4 объема упаковки, чтобы швы пакета не были напряжены. Перед запечатыванием пакета необходимо выдавить воздух, чтобы избежать высокого давления и разрыва запечатанных швов.

Сложенное операционное белье укладывается в бумажные упаковки, биксы или стерилизационные корзины вертикально, чтобы пар мог равномерно проходить между его слоями. Плотность упаковки должна быть такой, чтобы между уложенными слоями белья свободно могла проходить кисть руки. Для предотвращения контаминации простерилизованных изделий пользуются дополнительными защитными упаковками, например, текстильными мешками, пластиковыми чехлами, особенно при транспортировке на значительные расстояния. Наиболее эффективным является помещение упаковок, подлежащих стерилизации, предварительно в защитную упаковку с последующей стерилизацией одновременно всего комплекса упаковок. Хранение стерильных материалов осуществляется в закрытых шкафах. Стерильные упаковки укладываются в один слой, чтобы они не сминались и деформировались, т.к. это может проводить к разгерметизации. Следует избегать даже кратковременного хранения стерильных упаковок на полу, подоконниках, рядом с раковинами для мытья рук, вблизи незащищенных водопроводных труб, т.к. попадание влаги на упаковку увеличивает риск ре-инфицирования материалов. На каждой упаковке должна быть маркировка с указанием даты стерилизации или срока использования изделия. Сроки хранения стерильных изделий определяются действующими инструктивно-методическими документами.

В последние годы для хранения простерилизованного инструментария используются «ультрафиолетовые шкафы» отечественного и импортного производства для увеличения сроков хранения и удобства использования.

Источник: Особенности дезинфекции и стерилизации в амбулаторной стоматологии, Мороз Б.Т., Мироненко О.В. 2008г.